Главврач московской больницы № 40 в Коммунарке Денис Проценко поделился своим наблюдением: многие пациенты, поступившие с коронавирусом, умирают не от него, а от суперинфекции, полученной уже в стационаре. И средств от нее нет. «Особенность пациентов с COVID-19 — быстрое формирование чрезвычайно опасных бактерий-суперинфектов в их организме,— сказал Проценко на конгрессе по профилактике инфекций. — Причем это проблемные штаммы со множественной устойчивостью, что ограничивает возможности лечения. И мы выявляем их все чаще». Какие новые опасности несет пандемия и можно ли с ними бороться — объясняет микробиолог Константин Северинов.

— Что это за суперинфекция возникает у больных ковидом? Она настолько опасна, что хуже самого коронавируса?

— Природа этой суперинфекции не вирусная, а бактериальная. Звучит это, конечно, устрашающе — суперинфекция. На самом деле, речь идет просто о бактериальных инфекциях, возникающих у людей, которые длительное время находились на аппарате ИВЛ. Они вызываются или бактерией с красивым названием Klebsiella pneumoniae, или Acinetobacter baumannii, реже — бактерией Pseudomonas aeruginosa, которую по-русски называют синегнойная палочка. Все три известны как частый источник нозокомиальных, то есть госпитальных инфекций. Уже на протяжении довольно длительного времени известно, что эти бактерии встречаются в госпиталях, и для них характерна множественная лекарственная устойчивость. Просто потому, что в госпиталях постоянно применяются антибиотики. И у людей, находящихся в стационарах, такие приобретенные госпитальные инфекции оказывается невозможно пролечить из-за резистентности бактерий к антибиотикам.

— Почему о них заговорили именно применительно к ковиду?

— Конкретно в случае с ковидом это проявляется особенно ярко. И этот фактор сдерживает тот прогресс, который, безусловно, был достигнут врачами в лечении болезни, в купировании симптомов собственно вирусной, ковидной инфекции.

То есть то, что врачи сумели отыграть у вируса за счет разработки более действенных протоколов лечения, они потом проигрывают суперинфекции.

Из-за того, что в госпиталях, по-видимому, за последние полгода серьезно увеличилась частота заражения бактериями, устойчивыми к антибиотикам. И люди умирают.

— Как это связано с тем, что человек долго находился на ИВЛ?

— Аппарат ИВЛ — это машинка, которая, грубо говоря, дует в человека. В реанимации в трахею вставляют трубку, это довольно травматичная процедура. Потом в пациента гонят дыхательную смесь, в этом, собственно, и состоит искусственная вентиляция легких. И если в больнице есть собственная патогенная микрофлора, то она, в конечном счете, заселяет дыхательные пути. При этом люди, которые находятся на ИВЛ, постоянно получают антибиотики. Чтобы предотвратить развитие бактериальных пневмоний, их меняют с определенной периодичностью. Но такая процедура сама по себе может иногда способствовать отбору устойчивых бактерий.

— Именно поэтому мы так часто слышим рассказы о том, что человек уже пережил ИВЛ, начал вставать на ноги — и вдруг умирает?

— Да, люди, находящиеся на ИВЛ, по идее, должны выздоравливать, но во время нахождения на искусственном дыхании они получают бактериальную пневмонию, которую оказывается очень сложно или даже невозможно вылечить имеющимися антибиотиками. И умирают от нее.

— Если это известная проблема, то почему нельзя ее предусмотреть?

— Такой результат можно предсказать, но сделать что-то с этим очень сложно. И клебсиелла, и акинетобактер — это очень серьезная проблема в медицине на протяжении десятилетий. Точнее, проблема в том, что эти микробы резистентны к отдельным антибиотикам и их коктейлям, которые сейчас используются в медицинской практике.

— Ко всем группам антибиотиков?

— По крайней мере, к тем, которые обычно используются. Поэтому их и называют супермикробами. Не потому, что они какие-то выдающиеся, а потому, что они устойчивы к препаратам, которые обычно используются для лечения бактериальных инфекций.

И это действительно серьезно. Потому что массовое, на уровне истерии, применение антибиотиков — даже без всякой ИВЛ, особенно в ранние периоды эпидемии, привело к тому, что доля устойчивых микробов в тех самых госпиталях, где в «красной зоне» лечат ковид, по-видимому, увеличилось. Возможно, устойчивые микробы стали чаще встречаться и вне госпиталей.

— Почему вы говорите «возможно» и «по-видимому», говоря о распространении этих бактерий? Это не установлено точно?

— Есть несколько разных точек зрения на то, что происходит. Денис Проценко, на которого вы ссылаетесь, как-то сказал, что люди приходят в больницу, уже имея в организме некоторое количество устойчивых микробов, и во время ИВЛ почему-то ускоряется рост именно этих микробов. Например — потому, что все микробы, которые чувствительны к антибиотикам, убиваются препаратами, которыми лечили пациентов. В этом смысле, с точки зрения Проценко, «виноваты» пациенты. Не то что именно виноваты, а просто они заносят устойчивые микробы в госпиталь.

У главного реаниматолога московской 52-й больницы Сергея Царенко другая точка зрения. Он считает, что устойчивые микробы с самого начала находятся в больнице и потихоньку «заселяют» пациентов в ходе лечения. То есть люди приходят хоть и с диагнозом ковид, но без каких-то особенно устойчивых микробов. А в ходе лежания на ИВЛ в течение нескольких недель они заражаются теми микробами, которые живут в больнице. Потом это их и убивает. Мне ближе идея Сергея Царенко, мы как раз сейчас ее хотим проверить экспериментально. (год прошел, интересно, каковы результаты этой проверки)

— Но и совсем отказаться от применения антибиотиков невозможно, мы вернемся в XIX век.

— Скорость возникновения устойчивости можно контролировать, можно пытаться ее замедлить, но предотвратить этот процесс нельзя. Поэтому всегда нужно иметь на подходе новые антибиотики, которые еще не применялись и к которым еще не возникла устойчивость.

— А зачем вообще изначально применяют антибиотики у пациентов с вирусной инфекцией?

— Да, есть такая точка зрения: все врачи — идиоты, а мы тут такие умные…

— Нет, я не ради того, чтобы врачей обругать, спрашиваю. Я действительно не понимаю, как препараты против бактериальных инфекций могут бороться с вирусом.

— Есть масса случаев сочетанных инфекций. Кто чем болеет, какие симптомы о чем говорят — этого сразу не определишь. В принципе, правильнее было бы использовать антибиотики как можно меньше, только в тех случаях, когда для этого есть серьезные показания. Конкретно в тех случаях, о которых мы говорим, люди на ИВЛ попадают действительно с вирусной инфекцией, но в ходе лечения у них развиваются и бактериальные инфекции, которые, конечно же, надо как-то лечить. Для этого и используют антибиотики.

— Очень многие пациенты, перенесшие ковид, рассказывают, как пришел участковый врач и сразу выписал антибиотики. Я спрашиваю вас именно о таких случаях: разве есть смысл в какой-то профилактике бактериальных осложнений?

— Возможно, в большинстве случаев механизм такой: все мы — люди, и для начала врачи прописывают антибиотик не потому, что это нужно. А потому, что если врач этого не сделает, то пациент будет обижен и скажет, что его не лечат. (Ну %% же твою %%%%!!!)

— Да-да, именно об этом говорят врачи: пациенты жалуются, что, мол, не выписал таблетку — значит, и не полечил. Хотя тысячи раз медики уже объясняли, что специфических таблеток от коронавируса нет.

— Есть еще одна проблема. По-видимому, один из источников заражения нозокомиальными инфекциями — медицинский персонал. Медсестры, врачи ходят от одного пациента к другому, проводят какие-то манипуляции — и, вполне вероятно, переносят микробы.

— Они же все сейчас укутаны в защитные средства…

— Это средства спасают самих медиков от внешних агентов, прежде всего — от заражения вирусом. Но во время контактов, например, с перчаток можно занести что угодно от одного пациента другому. И с этим, к сожалению, ничего сделать нельзя. Тем более что медики сейчас находятся в ситуации такого форс-мажора, у них настолько увеличены нагрузки — физические, психологические, какие угодно, что гарантировать отсутствие переноса микробов в реанимационной вряд ли возможно. Собственно говоря, так ведь было всегда. Именно за счет переноса внутри госпиталя в конкретных стационарах и развиваются «свои», «доморощенные» микробы. В одном госпитале — одни, в другом — другие. Они там вывелись и живут.

— А как же все средства дезинфекции, которые применяются в стационарах? Бактерицидные лампы и прочее?

— Они, конечно, хуже не делают, но и не защищают идеально. Чтобы это работало, необходимо полностью останавливать работу реанимационных. И делать это довольно часто, перебрасывая куда-то находящихся там пациентов и рискуя заразить то место, куда их переводят. Вряд ли сейчас это возможно.

— Но лампы-то на эти супербактерии действуют?

— Когда мы говорим «супер», мы имеем в виду именно устойчивость микробов к антибиотикам. Ультрафиолет в достаточных дозах будет резко снижать жизнеспособность всех микробов, которые вызывают заболевания людей.

— Почему сам коронавирус оказался устойчив ко всем известным противовирусным средствам?

— Никаких известных противовирусных средств прямого действия не существует. То есть единственный такой противовирусный препарат был разработан несколько лет назад против гепатита. Или вы о каких противовирусных средствах спрашиваете? Об экстракте чаги или о ягеле?

— Нет. О коре дуба тоже не спрашиваю. Но есть еще, например, признанный в мире эффективным против герпесвирусов ацикловир. Есть антиретровирусные — против ВИЧ. В чем особенность нового коронавируса, что от него нет такого средства?

— Вирусы очень сильно отличаются друг от друга. То, о чем вы говорите, это препараты, которые ингибируют репликацию (тормозят размножение, — И.Т.) ДНК или РНК вируса. Они действуют не против всех вирусов, а их разработка для лечения упомянутых вами заболеваний заняла долгие годы.

— Когда началась пандемия, ваши коллеги говорили, что вирус новый, непонятный, не изученный. Но прошел уже год, а до сих пор мы узнаем от врачей что-то новенькое о ковиде. Вирус до сих пор не изучен? Коронавирусы ведь в принципе известны давно?

— Коронавирусы — довольно широкая группа. Они похожи, поэтому объединены в семейство, но внутри группы различаются достаточно сильно. Так же, как млекопитающие: относятся к одной группе, но подробное исследование мышей вовсе не обязательно позволяет вам верно судить о людях.

И прошел не «уже год», а только год, даже меньше. Год — это крохотный промежуток времени для таких исследований. И само по себе то, что кто-то уже разработал вакцину, что налажена диагностика, идут эпидемиологические исследования, — это грандиозное достижение. Лет десять назад это невозможно было бы воплотить чисто технологически.

Вспомните, что было в 1980-х годах, когда появился СПИД. Люди начали умирать в конце 1970-х, вирус был выделен только в 1984-м, первые лекарства появились только в начале 1990-х и были крайне несовершенны, и лишь лет через 25 возникли протоколы, коктейли, которые позволяют сделать болезнь хронической, но не вылечить инфекцию. И это тоже очень быстрый прогресс, 50 лет назад представить такое было невозможно, единственным средством была бы вакцинация, но она работает не всегда. Против того же ВИЧ вакцины нет, и вряд ли будет.

(дальше там про вакцины, тоже интересно, но мы сейчас о другом)