Спасать от коронавируса хорошо. А как быть с остальными болезнями? Общество как система под нагрузкой

Коронавирус SARS-CoV-2 стремительно распространился по планете. Со всех уголков прилетают новости о числе заболевших и умерших. Вместе с новой болезнью, от которой пока неизвестно лекарство, распространился страх. Он проник в частные практики, клиники и больницы вместе с пациентами. Но он просочился не только в медицинские учреждения, он появился в домах престарелых, в учебно-воспитательных заведениях, в развлекательных и торговых центрах, на производствах и в сфере услуг. Он ощутимо присутствует везде, где собираются люди. Он повлиял на экономику и политику и практически перехватил управление. Но не все поддались страху. Многие испытали и испытывают гнев из-за того, что запуганные люди решили отказаться от своей свободы и требуют, чтобы так же поступили все.

Страхом перед болезнью или смертью люди заразились либо от своего окружения, либо были инфицированы средствами массовой информации, торгующими страхом. Чтобы разобраться, насколько обоснованы эти сильные чувства, мы должны опираться на реальность. Отражение этой реальности мы найдем в статистике. Для примера возьмем статистику Германии и понадеемся, что немцы вели ее прилежно. А наши выводы о гибридном влиянии всех сопровождающих пандемию факторов на Германию можно будет перенести на любую другую страну. Читатель сделает это сам, если того пожелает.

Кроме самого коронавируса и страха перед ним, на немецкое общество, как и на любое другое, стали влиять меры по борьбе с распространением коронавируса. Первое время жители Германии ухмылялись в сторону китайцев, надевших маски раньше других.

Но потом их самих тоже посадили на «низкокислородную диету», заставив надеть маски и респираторы. После чего организаторы коронавирусной эпопеи начали постепенно осваивать государственный бюджет, навязывая якобы бесплатные тесты. За ними последовали якобы бесплатные вакцины, но это позже.

А пока по результатам массового тестирования правительство стало определять, кому и как можно появляться на улице, в общественном транспорте, в медицинских и образовательных учреждениях. Впоследствии группа профессора Андреаса Штанга показала, что более 60% пациентов с положительными результатами тестов оказались не заразными. Нельзя сказать однозначно, что социальная изоляция и карантины различной степени жесткости действительно помогли немецкому обществу. Как невозможно отрицать, что люди, заболевая неведомой до сих пор болезнью, часто нуждались в интенсивной медицинской помощи, и сплошь да рядом в некоторых случаях исход был летальным. От чего именно этот исход становится летальным, стало уже совсем непонятно с появлением первых сообщений о пациентах, умерших сразу после прививки.

На 19 августа 2021 года Институт Пауля Эрлиха опубликовал данные о 1254 умерших «через некоторое время после вакцинации» и еще о 13 ― в последующий период до 31 августа 2021 года. Причинно-следственная связь между прививкой и летальным исходом была установлена только в 48 случаях.

Спор о действительных причинах смертей пациентов или тяжелых течений болезни уводит в сторону необходимости глубокого исследования истории болезни в каждом конкретном случае. Такое изучение представляется нам проблематичным, оно должно проводиться большими группами экспертов в области патологической анатомии. Но для нас представляется возможным сформулировать и представить гипотезу о том, как коронавирус и меры борьбы с ним в целом повлияли на состояние общественного здоровья.

Именно поэтому мы вынуждены обратить свое внимание на статистику. Для начала нужно сказать несколько общих слов о методе, используя который, мы на нее взглянем. Мы рассмотрим немецкое общество как систему, состоящую из большого числа людей с разным состоянием здоровья. В нашем представлении на эту систему накладывается нагрузка, неравномерно распределяемая между элементами этой системы ― людьми.

Отдельного человека, как и группу людей, тоже можно рассматривать как систему. А нагрузка может быть разных видов. Она может иметь биологическую природу (воздействие вирусов, бактерий, паразитов или токсинов, медикаментов и вакцин, а также экологической среды). Может быть информационно-психологическим давлением СМИ, которое вызывает у людей тревогу, страх и десоциализацию, со всеми сопутствующими одиночеству внутренними проблемами. Может иметь социально-политический характер, как в случае карантинов, комендантских часов, социальной изоляции и призывов к соблюдению социальной дистанции. То есть воздействие нагрузки представляет собой комплекс различных обстоятельств. Все эти факторы могут быть разделены на две группы: те, которые имели место в общественной жизни до коронавирусной эпидемии, и те, которые наступили после. Вторая группа факторов уже была нами перечислена выше.

Нагрузка на систему вызовет ее реакцию, а реакция вызовет напряжения в этой системе. Человек заболеет. В зависимости от величины нагрузки и состояния его здоровья, он может перенести болезнь бессимптомно или же потеряет работоспособность, но в конечном итоге выздоровеет без каких-либо осложнений.

Дальнейшее повышение нагрузки на систему вызывает пластичное изменение ее параметров. В таких случаях система возвращается к исходному состоянию, но не до конца. В случае человека можно говорить об осложнениях болезни, которые сказываются на его последующем состоянии.

Следует подчеркнуть, что устойчивость системы до нагрузки влияет на конечный результат. Изношенная система не сможет выдержать слабых нагрузок и быстрее начнет трансформироваться и разрушаться. Тогда как система с высокими пределами толерантности и запасом прочности дольше сохранит свои качества и сможет восстановиться после нагрузки.

При превышении определенного порога нагрузки на систему ее параметры начинают изменяться, даже если сама нагрузка дальше не повышается. Система становится текучей и не возвращается в исходное состояние. В случае человека можно говорить о получении инвалидности в результате такой болезни.

Если нагрузку повышать дальше, то происходит катастрофа и система разрушается. Человек гибнет. Аналогично в качестве системы можно рассматривать и население страны, на которое накладывается вирусная (и не только) нагрузка.

В зависимости от внутренних параметров общества, заразившиеся люди распространяют вирус и, в зависимости от состояния своего здоровья и нагрузки, заболевают. Здесь нужно еще раз подчеркнуть, что в этом случае нагрузка уже не только вирусная, а еще и привычная нагрузка обыденной жизни в обществе, и необычная нагрузка карантина, а также информационное давление и позже вакцинация.

Быть может, какие-то из этих мер и позволили кому-то отдохнуть на удаленной работе или спасли жизнь. Но, может быть, кто-то от одиночества сошел с ума и потерял работоспособность, а кто-то свел счеты с жизнью. В этом исследовании мы отстранились от индивидуальных судеб, счастливых и трагичных, а рассматриваем феномен воздействия коронавируса, карантина, вакцинации и социально-политических факторов на общество в целом. Если мы хотим цельного представления, то мы обязаны отойти от рассмотрения отдельной вирусной нагрузки и принимать во внимание другие факторы воздействия на человека.

Итак, люди, члены общества, на которое легла определенная нагрузка, реагируют на коронавирус по-разному: кто-то не заражается, кто-то переносит бессимптомно, кто-то заболевает серьезно, но болеет дома, кто-то попадает в медицинские учреждения. Какая-то часть из этих последних нуждается в интенсивной терапии, и не всем она помогает.

Мы должны учитывать, что у некоторых групп людей коронавирус протекал легко, а у других, в том числе имеющих скрытые хронические заболевания, вызывал их обострения. Не будем забывать и тех, кто, опасаясь заразиться в медучреждении, не обратился за помощью к медикам и предпочел лечиться дома и, может быть, не справился сам, а то и усугубил свое состояние. Кому-то, возможно, было отказано в медицинской помощи по причине его статуса «невакцинированного». Этот фактор в Германии тоже имеет место.

Такой подход оценки состояния общества как системы имеет смысл только при более-менее точном учете его параметров. Рассматривать здоровье общества независимо от постановки диагноза нам может позволить статистика смертности и учет пациентов, попавших в отделения реанимации и интенсивной терапии. Наблюдая за изменением этих параметров системы-общества после моментов включения регулирующих факторов, мы сможем определить как степень влияния отдельных факторов на систему, так и сделать предположения об отношении системы к этим факторам.
 

Отделения реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ)
 

Начнем с учета пациентов, поступивших в отделения реанимации и интенсивной терапии. Их число в Германии можно оценить по числу занятых коек интенсивной терапии. Эти данные собирает и публикует реестр DIVI (Deutsche Interdisziplinäre Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin ― Немецкая междисциплинарная ассоциация интенсивной и неотложной медицины). Мы допускаем, что эта статистика содержит некоторые неточности, но в основном отражает интересующие нас тенденции.

Рассмотрим данные реестра DIVI о числе пациентов отделений реанимации и интенсивной терапии в зависимости от времени. Для сравнения нанесем на этот же график данные о числе пациентов с диагнозом COVID-19 и данные федерального ведомства о смертности. На графике (рис. 1) мы видим развитие этих характеристик во времени, начиная с 20 марта 2020 года. Отметим, что общий карантин был введен в Германии с 22 марта 2020 года.
 

Рисунок 1. Ежедневная занятость коек интенсивной терапии в ФРГ. Данные немецкого реестра интенсивной терапии DIVI. Ежедневная смертность в Германии в 2020 и 2021 гг. приведена по данным федерального статистического ведомства Destatis

Синяя линия отражает общее число занятых коек интенсивной терапии. На этой кривой можно выделить три характерных участка. С конца марта по начало мая 2020 года мы наблюдаем интенсивный рост количества занятых коек. В первых числах мая наступает переломный момент, после которого числовые показатели начинают увеличиваться медленнее. Такое поведение наблюдается примерно до первого июня 2020 года. К этому моменту кривая достигает порогового значения, интенсивный рост прекращается. Начиная с июня 2020 года и по настоящий момент на кривой отчетливо видны колебания недельного цикла, незначительные отклонения от среднего уровня на более длительных периодах времени и слабозаметные подъемы.

К каждому из этих описанных выше моментов и ко всей ситуации в целом можно задать несколько вопросов. Что обеспечило интенсивность роста числа пациентов интенсивной терапии? Что переломило этот рост? И какие факторы обеспечивают стабильность числа таких пациентов, т. е. почему их число практически не изменяется? Насколько можно доверять этой статистике?

В поисках ответа на эти вопросы мы будем опираться на число пациентов с коронавирусом, занимающих койки интенсивной терапии в течение 2020 и 2021 годов. Число пациентов с коронавирусом изображено на рисунке 1 красной линией. Она также начинается 20 марта 2020 года, показывает три широких пика и легкий подъем в сентябре 2021 года, который, возможно, обозначает заход на четвертый пик. Последнее значение приходится на 23 сентября 2021 года.
Кроме того, что красная линия отличается от синей по форме, следует отметить, что все ее значения не просто, а значительно ниже синей кривой. То есть пациенты с коронавирусом даже в пиковые периоды составляли меньшую долю от всех пациентов интенсивной терапии. На кривой, отражающей число занятых коек в отделениях реанимации и интенсивной терапии, можно отметить только слабозаметные подъемы, совпадающие по времени с пиками госпитализации ковидных пациентов. А это значит, что стремительный рост числа пациентов, нуждающихся в интенсивной терапии, возник не из-за тяжелого течения COVID-19. Какой-то другой системный фактор стимулировал этот рост.
На первый взгляд, этот фактор носит именно системный характер, и резкий рост синей кривой может быть интерпретирован как следствие распространяющегося заболевания или введенного карантина и других антивирусных мер. Однако это не так. Дело в том, что реестр DIVI был создан 17 марта 2020 года. Если учесть, что министерство здравоохранения ФРГ сообщало о примерно 18 тыс. пациентов интенсивной терапии, то отмеченный резкий рост можно рассматривать как выход новообразованного реестра DIVI на адекватное описание ситуации. До определенного момента данные DIVI были неполными. Другими словами, речь идет о потере точных статистических данных об общем числе пациентов в отделениях интенсивной терапии на начальном этапе эпидемии коронавируса в Германии. По этой причине нужно определить время, с которого статистика DIVI заслуживает доверия.

По сведениям реестра, в первые две недели число больниц, добровольно предоставляющих свои данные в базу, перешагнуло тысячный рубеж. После этого в Германии ввели предписание, обязывающее больницы предоставлять данные о занятых койках и пациентах с коронавирусом. В настоящий момент более 1300 больниц с отделениями реанимации и интенсивной терапии сообщают данные о занятых койках в реестр DIVI.

Трудно сказать, с какого момента клерки из немецких больниц начали прилежно выполнять предписание о предоставлении данных. Можно предположить, что к началу мая 2020 года. В это время заканчивается резкий рост и начинается плавный подъем числа занятых коек интенсивной терапии.

К этому моменту число этих самых коек всё еще плавно растет, тогда как число коек с ковидными пациентами уже идет на спад. А это значит, что пик первой волны прошел, и в росте числа пациентов интенсивной терапии мы видим только эхо от эффекта распространения заболевания и введения карантина, а также других социально-политических мер. Это эхо длилось практически до конца июля 2020 года.
В начале августа 2020 года дисциплинированные жители Германии, уставшие от карантина и масочного режима, вышли в Берлине на демонстрацию протеста против ущемления своих прав и свобод. Члены движения «Кверденкен» (Querdenken — нем. инакомыслие) и им сочувствующие приехали в Берлин со всей Германии.

По данным германских властей, а они склонны занижать число участников, на демонстрации было более 30 тысяч человек. По данным организаторов, а они склонны завышать число участников, протестовали около 1,8 миллиона человек. Как бы то ни было, даже по самым низким оценкам члены движения «Кверденкен» не только продемонстрировали протест, но и наглядно показали, что нарушение социальной дистанции и отказ от масок в массовом порядке не приводит к увеличению числа заражений. Как мы видим из статистики (рис. 1), это событие не привело ни к повышению числа пациентов интенсивной терапии, ни числа тех из них, кому был поставлен диагноз COVID-19.

На рисунке 1 мы видим, что за этим событием следует заметный рост смертности, продолжающийся около двух недель. Он приводит к заметному повышению смертности над естественным, фоновым значением. Похожий всплеск смертности в летние месяцы наблюдается и в 2019, и в 2021 годах. Федеральное статистическое ведомство объясняет это повышение смертности типичным летним перегревом. Хотя такая тесная привязка по времени к острому политическому событию могла бы заинтересовать узких специалистов.

Далее перейдем к наиболее интересной части кривой, отражающей число пациентов интенсивной терапии. Это участок, начинающийся в июне 2020 года и длящийся по настоящий момент. Как мы уже отметили, за исключением колебаний недельного цикла, для этого периода характерна стабильность значений. Здесь следует отметить два момента.

Во-первых, число пациентов интенсивной терапии стабильно не возрастает. Пики второй и третьей волн пациентов с COVID-19 вносят в общее значение лишь небольшой вклад. То есть в больницах во время наплыва пациентов с COVID-19 доля обычных пациентов становится меньше, несмотря на наличие свободных и резервных мест. Причины этого явления нам пока не ясны. Обычными этих пациентов можно назвать лишь в том смысле, что они не заражены коронавирусом. Не стоит упускать из виду, что это пациенты, которые остро нуждаются в медицинской помощи, в интенсивной терапии. Почему их доля в отделениях, где они должны получить эту помощь, становится меньше, мы можем пока только предполагать.

Такая ситуация возможна в случае постоянного притока пациентов и ограничения пропускной способности немецкой медицинской системы верхним пределом. Этим ограничивающим фактором может быть как емкость системы, выражаемая в числе коек, так и производственная мощность медицинского персонала, работающего с пациентами на этих койках. Недостаточная мощность персонала могла бы послужить объяснением тому, что в периоды волн эпидемии число пациентов с COVID-19 возрастает сильнее, чем число всех пациентов отделений интенсивной терапии. Койки, если их нет, можно произвести, закупить, поставить и получать за них субсидии. А вот человека с медицинским образованием, если его нет, найти не так просто.

Во-вторых, число пациентов интенсивной терапии стабильно не убывает. И это несмотря на одно кардинальное изменение, которое декларировалось как спасительная мера ― старт «вакцинационной» кампании. В Германии коронавирусная вакцинация началась 27 декабря 2020 года. Эта дата по времени предшествует второму пику на кривой, отображающей число пациентов интенсивной терапии с диагнозом COVID-19. На кривой, отображающей общее число пациентов, быстрый перелом тенденции отсутствует.

Как уже отмечалось, пики на кривой числа пациентов с COVID-19 находят лишь слабое отражение на плато общего числа занятых коек интенсивной терапии. К этому замечанию следует, однако, добавить, что в этом отражении, там, где угадывается эхо второго пика, виден небольшой провал. То есть локальный минимум на кривой, приходящийся на 25 декабря 2020 года, за два дня до начала вакцинации. На рисунке 1 этот локальный минимум выделен кружком.
Именно в это время кривая пациентов интенсивной терапии с диагнозом COVID-19 приближается к своему максимальному значению. Казалось бы, было бы логично ожидать отражение этого максимума и в кривой всех пациентов интенсивной терапии. Однако эта кривая показывает локальный провал. То есть либо в это время упали мощности медицинского персонала (они тоже люди и могли заболеть), либо время этого локального провала совпадает со снижением потока пациентов.
Вместе с тем на кривой смертности мы в это же время видим максимум. Ввиду этого напрашивается вопрос, а не получилось ли так, что совместное влияние таких факторов, как холодное время года с его сезонными простудами, рождественские праздники с отъездами в отпуска и страх перед коронавирусом, нагнетаемый средствами массовой информации, в какой-то степени способствовали отказу людей от госпитализации? В результате чего они не смогли получить своевременную медицинскую помощь и скоропостижно скончались. И не получилось ли так, что именно напуганная группа риска, состоящая из людей с тяжелыми хроническими заболеваниями или просто пожилых, отказавшись от медицинской помощи, «покинула» таким образом статистику пациентов интенсивной терапии и пополнила статистику смертности?

Обратим внимание на кривую смертности. В 2019 году в Германии речь еще не шла ни о каком коронавирусе. На примере этого года можно увидеть привычное распределение смертности. Оно включает в себя как естественную смертность по причине старости, болезней и природных катастроф, так и по социальным причинам ― из-за убийств, самоубийств и техногенных несчастных случаев. Эта «привычная смертность» демонстрирует сезонные колебания. В холодное время года людей умирает больше, в летние месяцы меньше. На фоне относительно низкой смертности летом возникают отдельные острые всплески смертности из-за перегревов.
 

Рисунок 2. Смертность в Германии в 2018, 2019, 2020 и 2021 годах (человек в день). Данные федерального статистического ведомства Destatis

Новое, смертельное и неизвестное медицине заболевание вкупе с дополнительной социальной нагрузкой на общество должно было бы вызывать существенный подъем смертности. Однако что же мы видим? То, что с точки зрения смертности в Германии, 2020 и 2021 годы не сильно отличаются от 2019 года. Стабильный рост смертности в зимние месяцы и спад ее с отдельными всплесками в летние. Можно отметить подъем смертности в апреле 2020 и мае 2021 годов (выделены кружками).

Мы уже обратили внимание на весомый подъем смертности зимой конца 2020 и начала 2021 года в связи с локальным падением числа пациентов интенсивной терапии. По высоте этот подъем сравним с приписываемым гриппу пиком смертности в начале 2018 года, когда о коронавирусе никто не говорил. По времени это увеличение смертности совпадает с наплывом пациентов с диагнозом COVID-19 в отделения реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) и вместе с тем с уменьшением доли других пациентов в ОРИТ, нуждающихся в интенсивной медицинской помощи.

Также мы не видим резких изменений тенденций смертности в связи с началом коронавирусной вакцинации. Начало проведения прививок было выбрано близко к пику сезонной смертности, поэтому ее спад был вполне ожидаем и предсказуем. Подъем смертности весной имеет место как в 2020-м до вакцинации, так и 2021 году после начала вакцинации. Можно подумать о причинах его возникновения или причинах сдвига с апреля на май в 2021 году, но мы не видим перелома тенденций. А вот как отреагирует вакцинированное население Германии на холодный сезон наступающей зимы, нам еще предстоит увидеть. То есть крупные выводы о влиянии вакцинации делать еще слишком рано. На основе предоставленных данных его можно сравнивать с влиянием остальных факторов в целом как нечто малозначительное.

В связи с вышеописанным хочется подчеркнуть еще раз, что мы рассмотрели влияние коронавируса на состояние общественного здоровья на примере населения Германии по двум параметрам: первое, по числу занятых коек в отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) из реестра DIVI и, второе, по смертности по данным федерального статистического ведомства Destatis. При рассмотрении первого параметра выяснилось, что его взрывной рост в марте 2020 года описывает не рост числа занятых коек ОРИТ, а выход реестра в рабочий режим и адекватное описание статистики. Сравнение числа занятых коек ОРИТ с числом пациентов с диагнозом COVID-19 показало, что даже в моменты пикового распространения заболевания подавляющее большинство коек ОРИТ занимают пациенты без диагноза COVID-19.

Мы увидели, что массовые собрания людей со всей Германии на демонстрациях протеста не привели к росту числа пациентов ОРИТ как с диагнозом COVID-19, так и без. На это следовало бы обратить пристальное внимание. Массовое нарушение карантина и масочного режима не привело ни к повышению числа пациентов отделений интенсивной терапии вообще, ни числа пациентов отделений интенсивной терапии с диагнозом COVID-19. Нам также известно, что самая крупная демонстрация не привела к повышению даже числа положительно протестированных граждан. А это значит, что карантин в той форме, как его применяли в Германии, и масочный режим, по крайней мере в летние месяцы, являются бесполезными с точки зрения борьбы с коронавирусом. Также мало на тенденцию развития числа пациентов ОРИТ повлияло начало коронавирусной вакцинации.

Сравнение смертности в 2020 и 2021 годах со смертностью в 2019 году показало, что сверхсмертности от коронавируса в принципе нет. В летние месяцы смертность «коронавирусных лет» практически не выделялась. Повышенный уровень смертности зимой 2020–21 годов сравним с повышением смертности в 2018 году, которое приписывают эпидемии гриппа. Совпадение пика смертности этой зимы с локальным провалом числа занятых коек ОРИТ говорит о том, что большой вклад в увеличение смертности внесли потенциальные пациенты ОРИТ, то есть люди, входящие в группу риска, которые могли бы получить интенсивную медицинскую помощь, но в силу обстоятельств ее не получили. Под обстоятельствами здесь имеется в виду страх перед заражением коронавирусом в медицинском учреждении, а также, возможно, отказ медицинского учреждения принять тяжелого пациента из-за того, что и пациенту, не исключено, не получится помочь, и лечение пациентов с диагнозом COVID-19 субсидируется государством гораздо лучше.

Учитывая то, что, судя по смертности, коронавирус распространяется сильнее в холодные месяцы, придется признать, что влияние вакцинации на население Германии можно будет увидеть наступающей зимой, а пока делать выводы о результатах эксперимента рано.