Смерть здравоохранения!

Стоит еще сказать о функции Страховых компаний – единственная их функция –не перечислять средства, а только штрафовать

Таким образом львиная часть дохода –это не сборы в ФОМС, а штрафы и федеральные субвенции. За неработающее население страховые взносы на обязательное медицинское страхование в период с 2013 по 2015 вырастут на 75%, однако по стольку Согласно Федеральному закону «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» с 2012 года страховые взносы на обязательное медицинское страхование перечисляются страхователями неработающего населения (органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации, уполномоченные высшими исполнительными органами государственной власти субъектов Российской Федерации) в полном объеме в бюджет ФОМС. Этот рост только прогнозируется, в реальности региональные бюджеты дефицитны, более того отдельные субъекты от дефолта спасает только трансферты из бюджета, что следует из оперативного доклада Счетной палаты РФ, опубликованного 5 мая. По данным этого доклада - объем госдолга субъектов РФ достиг 1,75 трлн. Руб. Иными словами в бюджете ФОМС –дыра.  Также стоит учесть -  что налоговые отчисления с ФОТ занижаются, а то и вовсе не платятся, так как работники получают зарплату по «серым схемам» в конверте. Применяется весь возможный спектр ухищрений. Организуются подставные фирмы, либо происходит организация целых сетевых сговоров с контрагентами. В следствии катастрофической нехватки средств, вместо увеличения их сбора, путем улучшения администрирования (перевод отчислений в рамки налога ЕСН, но не с ФОТ, а с непосредственно с доходов граждан ( так как ФОТ на некоторых предприятиях не создается, к тому же самозанятые граждане и «инвесторы « то же не имеют ФОТ) и его сбор посредством налоговых органов), была придумана система ОМС+(сайт МГФОМС), а также сбор средств с неработающих граждан (безработных), официально не имеющих дохода, кроме социального страхования с биржи . Понятно , что собрать деньги, у людей официально не имеющих их невозможно, потому эту идею постепенно заглушили.  Сама идея, что полис ОМС должен оплачивать каждый гражданин верная, но реализация в виде платежей с нищих не правильная.

Еще один источник дыры в бюджете ФОМС – Увеличение расходов в связи с полным переходом здравоохранения на  одноканальное финансирование, в рамках. № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" от 29 ноября 2010 г.  Так в 2013 году в систему ОМС была включена и служба скорой медицинской помощи, а с 2015 года это правило распространится и на высокотехнологичную медицинскую помощь, более того в 2014 закончился проект здравоохранения. Окончание проекта здравоохранение привело к гибели высокотехнологичной медицинской помощи, в связи с отсутствием расходников, к закупленной за бюджетные деньги дорогостоящей медицинской техники. Так постепенно останавливаются операции на медицинских роботах ибо расходные материалы на одну операцию составляют от 100 000 до 200000 рублей. Но поскольку и ранее оперативная деятельность на данном оборудовании не была сильно распространена, это не приведет к серьезным проблемам, чего нельзя сказать про  стентирование сосудов сердца, что уже привело к увеличению летальности от коронарных заболеваний(http://www.gks.ru/wps/wcm/connect/rosstat_main/rosstat/ru/statistics/population/demography/#). Та же проблема с трансплантацией искусственных суставов- приведет к увеличению инвалидизации населения и в перспективе увеличит траты социального страхования. Однако трансплантация суставов не столь распространены, более того врачи и ранее предлагали вместо доступных боле дорогие и качественные конструкции, чего нельзя сказать о стентировании. Так как подавляющее большинство пациентов на эту операцию люди пенсионного или предпенсионного возраста с ограничением в средствах и времени по их сбору, так  не каждый пенсионер способен найти 100 000 рублей за 2 часа, когда операция будет действенной, хотя ранее предполагалось проведение таких операций в условиях поликлиники.

Рас уж разговор пошел о поликлиниках, то есть о первичном звене, на которое была направлена основная часть реформы здравоохранения, стоит упомянуть, что большая часть поликлиник работает по принципу бюджетодержания, за счет прикрепления населения. Так в г. Москве за одного человека в соответствие с тарифным соглашением   в год ЛПУ  получают 4800 рублей, в зависимости от пола и возраста. Вроде кажется цифра не значительная, однако стоит упомянуть, что ЛПУ г. Москвы сгруппированы в объедения по 4-5 поликлиник с одним главным врачом. На такое объединение по нормативу положено 150 000 населения или 720 000 000 рублей в год. Причем коммунальные услуги, включая уборку помещений  оплачивает Муниципалитет, а департамент здравоохранения закупает оборудование. Главные врачи –грамотные люди, считать умеют, они посчитали, что на одного терапевта по нормативу должно приходиться 1800 человек (150 000  человек)  или 83 ставки врача терапевта, слишком много денег и решили сократить ставки под предлогом –увеличения дохода врачей («меньше народу, больше кислороду» ), попробовав раз главным врачам эта идея понравилась , так уже прошло 2 волны сокращения медицинского персонала, и в августе –сентябре 2015 ожидается  -3я волна. Сокращая врачей, главные врачи и департамент высвобождают гигантские средства, которые ранее направляли ФОТ. То есть доходы поликлиник растут, только они не во всех ЛПУ доходят до медицинского персонала, кажется пахнет очередным делом врачей…главных врачей.

Но вышел конфуз, а именно математически стала уменьшаться доступность оказания медицинской помощи, но тут руководство московского здравоохранении нашло выход- немного подрихтовав Единую медицинскую информационно-аналитическую систему города Москвы (ЕМИАС)  - обеспечивающую запись на прием к врачам, стали выдаваться по 3-4 талона на одно время и компьютерная доступность сразу достигла нормативов ценою появления очередей и нервов врачей и пациентовhttp://www.molnet.ru/mos/ru/news/o_158544)). Данное жульничество достаточно быстро граждане раскусили, но департамент не лыком шит, назначил нескольких главных врачей виновными, но тему продолжил разбирать далее. Но это оказалось только началом, следующим шагом стало заявление о работе поликлинике в выходные и праздничные дни, опять таки нагрузку на врача в будние дни никто не снимал. Дальнейшее развитие этого «сервиса» привело к появлению врачей неотложной помощи, что бы врачи из отделения не ходили на вызовы а весь день (8 часов вместо 6-ти)  находились в терапевтическом отделении, для увеличения доступности. Общий рабочий график в неделю у врачей достиг 6х8-48 часов, а так как норматив по прикреплению основан на рабочем графике то сниженное количество терапевтов стало «справляться» с нагрузкой, ценой своего здоровья.  Да и нагрузка зимой еще увеличится, так как единственный врач на вызовы  зимой явно не справиться, но кого это волнует!

Надо еще рассказать про стационар-замещающие технологии! Это здравая и правильная идея, но реализация подкачала. Идея состоит в сокращение трат на содержания больных в стационаре, когда манипуляции, не требующие постоянного нахождения в ЛПУ можно провести в рамках дневного стационара или стационара на дому. Казалось бы только плюсы – человек дома в своих стенах и быстрее выздоравливает, и кормить не нужно и коммуналка на одного пациента минимализируется –красота!!! Но есть и минусы, о которых не подумали. Наша сеть стационарных ЛПУ была рассчитана и на социальную функцию, то есть содержание больных, которые не могут себя обслужить. В границах цивилизованного общества этим занимаются специально созданные учреждения полумедицинского характера, не входящие в статистику по врачам и ЛПУ, у нас эту особенность решили не учитывать. Сократили стационарные койки в пользу дневного стационара. Но вот не задача, не каждая бабушка в состоянии дойти до поликлинике  1 раз в день в течении 1-й 2-х недель. Но ничего придумали стационар на дому, это когда медицинские сестры ходят и колют пациентов на дому.  Вроде хорошо, но есть минус –отсутствие контроля за сестринской деятельностью вне стационара, к тому же в/в вливания  положено изначально делать врачу, так как возможны осложнения, что опять таки не лучшем образом сказывается на продолжительности жизни и качестве лечения.

Обращаясь к качеству лечения, стоит упомянуть проблему стандартов и нормативов в медицине. Так в советские времена –врач терапевт в час должен был принять не более 6 человек, то теперь время приема сократилось до 8-ми минут, естественно качество приема упало до плинтуса, врач просто тупо успевает выписать больничный и пату рецептов, качественно опросить или осмотреть пациента – это недоступная роскошь. Врачи первичного звена перестали выполнять просветительскую функцию, вместе с врачебной, превратившись из врача, человека учащегося в институте более 6-ти лет, в обычного диспетчера, пренаправляющего пациентов к врачу специалисту. Что на самом деле приводит к гипердиагностике (каждый кулик свое болото хвалит) и соответственно гиперназначениям, по рекомендации медицинских представителей. Что увеличивает нагрузку на бюджет (за счет увеличения закупки дорогостоящих и зачастую не нужных лекарств, а также оплачивать проведения не нужных диагностических процедур) и снижению продолжительности жизни из за осложнений такой терапии ( что опять ведет к сокращению ВВП). Все это лечение  должно проходить по медикоэкономическим стандартам (МЭС). Однако федеральных МЭСов только около 350 штук( http://www.rosminzdrav.ru/ministry/61/22/stranitsa-979/stranitsa-983), в то время, как нозологий (болезней) более 3500 штук и соответственно отсутствие  стандартов бьет по карманам ЛПУ, так как представители страховых компаний в ходе проверок снимают средства за уже оказанную помощь и штрафуют. А мы с вами помним, что поликлиники теперь являются бюджетодержателями и они отдают свои деньги, более того из штрафуют х2, х3. Но самое ужасное – это проверка качества – атестованым специалистом, который находиться на % от снятых средств и естественно заинтересован в максимальном снятии, а поскольку нет МЭСов( стандартов лечения) – оценка производиться по только ему ведомым показателям и  стандартам, то есть это сравнительно честный способ отъема денег.

Таким образом сегодняшняя умирающая бюджетно-страховая система здравоохранения без реформы с нормальными целям загонит нашу страну  в течении 1-2-х лет.

Но всегда есть выход:

1.   Вместо отчислений из фонда заработной платы  в фонды (Пенсионный, социального страхования, медицинский), заменить налогом в размере 13 %  с физических лиц, налоговым агентом оставив предприятия. Убрать порог отсечения средств (то есть и работники и хозяева предприятий должны платить единую ставку без привилегий), что существенно повысит культуру и собираемость средств, за счет улучшения администрирования (собирает средства  налоговые органы, не уплата – налоговое преступление). Снимет нагрузку с предприятий (станет не нужным фонд заработной платы, и соответственно серые заработные платы)
2.  В налог ввести переменную, зависящую от проведенной диспансеризации, то есть курящий (на основе тестов на объем дыхания), много употребляющий алкоголь (данные тестов), тучный человек (превышение массы тела), гиподинамичный (не сдан ГТО, Динамо тесты слабые) повышает или уменьшает налог максимум на 3% в обе стороны.
3.   Вести законодательную нору, в соответствие с которой,  если человек в течении года после   диспансеризации заболевает хроническим заболеванием, приводящим к инвалидизации  или (и) смерти,– ответственность за смерть (выплаты родственникам) и лечение ложиться на: А на медицинское учреждение , проводившее диспансеризацию, но не выявившее заболевание Б на работодателя, если диспансеризация проведена не была или работодатель не изменил условия труда работнику, так, чтобы заболевание не развилось. В. На пациента, если пациент не учел рекомендации медицинских работников (снижение веса, отказ от курения, гиподинамии и т.д.)
4.   Обязать министерство здравоохранения создать медико-экономические стандарты по всем нозологиям (болезням), учитывающие принципы современной диагностики (т.е. в стандартах должны быть указаны симптомы и синдромы, а так же данные лабораторных и диагностических процедур, необходимые для подтверждения диагноза.
5. Обязать министерство здравоохранения совместно со структурами ФСБ  и разработчиками Медицинских Информационных Систем (МИС) разработать и внедрить единую базу данных медицинских историй. Данные этой базы помогут на основе статических и клинических данных каждые 5 лет изменять национальные медицинские стандарты. Так же эти данные помогут контролировать качество оказания медицинской помощи, без использования специалистов сторонних медицинских страховых компаний.
6. Медицинские стандарты (МЭС) должны манятся ежегодно в соответствие с данными, полученными по единой базе медицинских историй
7.   Принять норму закона, в соответствие с которой претендовать на руководящие посты в компаниях всех форм собственности могут только обладатели ГТО соответствующего ранга, в соответствие с ФЗ 58 от 28.05.2003 установить пять наименований классных чинов гражданской службы, в соответствие с чином требуется значок ГТО, подтверждающий сдачу норм, чем выше  чин, тем выше норма, с поправкой на возраст.
8. Внести изменения в принципы формирования пенсионных накоплений – оставив трехуровневую систему (социальная, трудовая), заменив накопительную на инвестиционную, при этом убрав гарантии государства в инвестирование пенсионный накоплений,  но предложив новое средство накопления –государственные инвестиционные проекты. (таким образом можно будет копить, но нести риски накопления самому –негосударственный пенсионный фонд, пенсионный вклад и Государственный Инвестиционный Проект (ГИП).
9.  Изменить условия обучения в медицинских вузах – выпускаться должны – врачи общего профиля, которые ( не зависимо о т формы обучения) только через 5 лет после окончания ВУЗа имеют право на специализацию, еще через 3 года на ординатуру, еще через 3 года на аспирантуру
10. Законодательно в  законе о здравоохранении закрепить нору времени на первичный и повторный прием.
11. Создать единое министерство здравоохранения и социального развития, возглавлять которое может только специалист –организатор здравоохранения.
12. Обязать министерство здравоохранения РФ и субъектов вести просветительскую работу (реклама, уроки в школах, меры стимулирования социального поведения).
13.  Передать ФОМС, Фонд социального страхования, пенсионный фонд в собственность (управление) ЦБ РФ.
14. ФОМС- является страховщиком, выполняет все функции страховой компании (мега-страховая компания), без привлечения страховых компаний со стороны.

Контроль за работой медицинских организаций на местах осуществлять через единую базу данных медицинских историй (соответствие стандарту (МЭС)), при не соответствие стандарту – проверкой истории занимается медицинская палата.

Без этих мер можно только сказать, что советская система здравоохранения была плохой, но она была, в отличие от сегодняшнего момента. Нам надо строить здравоохранение с «0», как армию.