Инсульт! Рекомендации по выживанию

Данная заметка не призвана кого-либо подвергнуть критике, и тем более, обидеть или оскорбить.

Исключительно в целях народного просвещения - представлю свое скромное мнение относительно наблюдаемых мной закономерностей в работе отделения по оказанию помощи пациентам с подозрением на ОНМК (острое нарушение мозгового кровообращения — т. н. инсульт), а также постараюсь дать минимальные рекомендации, которые, как я надеюсь, могут оказаться полезными для посетителей данного ресурса.

В то же время, если читатель найдет в этой заметке значимые несоответствия действительности или пожелает выразить иную точку зрения — буду рад выслушать, при необходимости возразить - и принять к сведению. В конце концов, необходимость обмена опытом — одна из отличительных черт человеческого существа.

Первая часть. Общая информация.

Относительно актуальности проблематики. Вбиваем запрос в Гугел и по первой ссылке оказываемся на сайте СЗГМУ им. И.И. Мечникова (предположим, источник надежен):

- Заболеваемость инсультом в России — 460 - 560 случаев на 100000 населения.

- До 84–87% больных умирают или остаются инвалидами

- Среди выживших больных у 50% наступает повторный инсульт в последующие 5 лет жизни

- 31% пациентов, перенесших инсульт, требуют посторонней помощи для ухода за собой

- Смертность от инсульта – 175 случаев на 100000 населения в год.

Иными словами, из-за ОНМК в России за год инвалидами становится количество человек, эквивалентное населению крупного города. Бремя ухода за ними, как правило, ложится на ближайших родственников трудоспособного возраста — в виде затрат труда и времени, которые те могли бы посвятить вкладу в собственное благополучие и экономику государства.

Собственно, небезразличие к этому факту и побудило взяться за эту заметку.

Рассмотрим особенности этой группы заболеваний на примере ишемического инсульта (80% от общего числа ОНМК).

Ишемический инсульт — это заболевание, при котором нарушается кровообращение в сосудах головного мозга, что приводит к ишемии и некрозу (гибели) его клеток — чаще всего, в результате перекрытия просвета сосуда частью атеросклеротической бляшки или образовавшимся в сердце тромбом. Если клетки в головном мозге умерли, новым там взяться уже неоткуда — они не регенерируют, как большинство прочих тканей. Тяжесть последствий будет зависеть от локализации очага ишемии, его объема и возможностей коллатерального кровотока у конкретного человека (как правило, обусловленных врожденными особенностями строения сосудов головного мозга). От этого также зависит и успех реабилитации — восстановления утраченных функций, навыков самообслуживания и трудовой деятельности. Таким образом, лечение инсульта можно условно разделить на три этапа, и на каждом из них возможности терапии существенно ограничены.

1. Первый этап - период, когда кровоток в сосудах мозга уже критически нарушен, но часть нейронов еще не умерла окончательно.

Это промежуток в течение первых 4,5-6 часов с момента появления симптомов, в который врачи могут попытаться восстановить кровоток путем «рассасывания» тромба при помощи высоких доз антикоагулянтов, либо путем механического извлечения тромба (тромбоэкстракция) из крупного сосуда с помощью специального катетера в рентген-операционной.

Использование обоих методов сопряжено с крайне высокой вероятностью осложнений, обусловленных как индивидуальными особенностями пациента, так и (в случае тромбоэкстракции) человеческим фактором. Основное осложнение — геморрагическая трансформация очага (вторичное кровоизлияние в результате чрезмерного разжижения крови) — приводит к ухудшению состояния вплоть до летального исхода. Чаще всего врач примет решение о проведении подобной терапии лишь в том случае, если имеющийся неврологический дефицит достаточно тяжелый — в таком случае стоит идти на риск ради предполагаемой пользы для пациента.

Конечно, существуют официальные рекомендации относительно порядка действий при выборе метода экстренной терапии. Как правило, после нескольких неблагоприятных исходов в результате следования «инструкции» врачи начинают пользоваться не рекомендациями, а здравым смыслом из соображения польза/риск.

2. Второй этап - период лечения в стационаре. Обычно при средне-тяжелом состоянии пациента длительность госпитализации составляет от 8 до 14 суток. Как уже сказано, утраченные нейроны вернуть невозможно. В этот период пациент получает поддерживающую терапию, проходит дообследования (ЭКГ, ЭхоКГ, при необходимости — МРТ), начинает реабилитацию с логопедом, физиотерапевтом, врачом ЛФК. Также в этот период мультидисциплинарная бригада врачей уточняет причину инсульта и определяет перечень назначений с целью профилактики повторного ОНМК. Результаты этих действий формулируются в выписке в виде рекомендаций, которые пациенту предписано соблюдать.

3. Третий этап - поздняя реабилитация. В период до двух лет после произошедшего инсульта у пациента есть шансы частично восстановить утраченные функции и улучшить социальную и трудовую адаптацию. Определенные группы пациентов подходят для реабилитации в условиях стационара за счет государства. Прочим пациентам предписано заниматься реабилитацией на дому и в иных медицинских учреждениях под присмотром терапевта и невролога по месту жительства.

Резюме: ОНМК (инсульт) — это широко распространенное инвалидизирующее заболевание. Вылечить инсульт невозможно — можно лишь попытаться минимизировать тяжесть его последствий. Возможности врачей в терапии ОНМК ограничены. Основной целью терапии является недопущение ухудшения состояния пациента и профилактика повторного инсульта, вероятность которого очень высока.

Вторая часть. Проблемы врачей и пациентов.

Далее описываю исключительно мой опыт общения с пациентами и их родственниками, оставляя выводы на ваше усмотрение. Многим сказанное здесь покажется очевидным, однако практика показывает, что для львиной доли населения таковым оно не является. Просьба отнестись с вниманием.

Пройдемся по всем этапам оказания помощи пациенту с ОНМК — от момента вызова кареты скорой помощи (СМП) до поздней реабилитации. Каждый проблемный момент буду комментировать рекомендацией, которая, на мой взгляд, может помочь в сохранении здоровья вас и ваших близких.

1. «А мы ее такой уже нашли»

Многих пожилых пациентов находят дома спустя много часов после начала заболевания.

«Ну я с ним не общаюсь»; «Созванивались на той неделе, все было хорошо»; «Соседи за ней приглядывают» - типичные фразы сопровождающих пациентов родственников.

Как было отмечено, наиболее эффективная помощь может быть оказана лишь в первые 4,5-6 часов от начала инсульта. В момент начала инсульта падение может привести к черепно-мозговой травме. Длительное вынужденное положение пациента на полу может привести к образованию пролежней, тромбозов и развитию пневмонии.

РЕКОМЕНДАЦИЯ: Держать пожилых родственников в поле зрения. Созваниваться каждый день. Вызывать скорую помощь при ухудшении состояния незамедлительно - лучше в дневное время суток, когда в больнице полный состав нужных врачей.

2. Отсутствие анамнеза

Порой при инсульте неврологический дефицит или тяжесть состояния не позволяют опросить пациента. При этом есть информация, критически значимая для обследования и лечения:

- Время начала инсульта

- Наличие инсультов/инфарктов в анамнезе

- Наличие сахарного диабета, фибрилляции предсердий, почечной недостаточности

- Какие препараты и в каких дозировках принимает пациент

- Время последнего приема антикоагулянтов и антиагрегантов

- Наличие аллергии на лекарственные препараты, препараты йода, антибиотики

Зачастую сопровождающие обладают неполной информацией или не обладают ей вовсе. Это затрудняет обследование и лечение.

РЕКОМЕНДАЦИЯ: Соберите медицинские сведения о сопутствующих заболеваниях пожилых родственников. Тщательно выясните ответы на вышеуказанные вопросы, поделитесь ими с другими людьми, которые могут сопровождать пациента на СМП.

3. Нет здоровых, есть недообследованные

Наиболее распространенная проблема. Зачастую инсульт происходит вследствие или на фоне запущенных хронических заболеваний, при этом многие пациенты в течение жизни игнорируют необходимость обращения к врачу или не в полной мере соблюдают назначения по лечению и дообследованию. Наличие не выявленных/не леченных хронических заболеваний может быть причиной инсульта, либо усугублять тяжесть состояния пациента при его развитии.

РЕКОМЕНДАЦИЯ: Людям старше 50 лет — начинать заботиться о своем здоровье. Посещать терапевта по месту жительства. Контролировать уровень артериального давления 2 раза в день (норма — систолическое до 140 мм.рт.ст.). Минимум раз в год делать общий анализ крови (ОАК), общий анализ мочи (ОАМ), биохимический анализ крови (АЛТ, АСТ, мочевина, креатинин, билирубин, общий белок, натрий, калий). Минимум раз в год проходить ЭКГ, ЭхоКГ, ЦДК сосудов шеи. При необходимости по рекомендации невролога выполнять МРТ головного мозга. Не игнорировать возникающие жалобы — вовремя обращаться к врачу амбулаторно.

4. Не дают направление бесплатно!

Отговорки вроде «у нас в поликлинике нет невролога/терапевта/кардиолога» — не подойдут. Как правило, даже в небольших городах есть минимум 1-2 квалифицированных специалиста широкого профиля, способных дать толковые рекомендации по ведению пациента. Если ситуация требует записаться на плановый прием по платным услугам — запишитесь. Если нужно пройти платное обследование — пройдите. В провинции прием у узкого специалиста стоит не сильно дороже пары упаковок подгузников для взрослых. А в случае инсульта с большой долей вероятности вам понадобится больше, чем пара упаковок.

Проводя аналогию для автолюбителей — что станет с машиной, если за 50 лет ни разу не обслужить ее в автосервисе? А большинство водителей обслуживают машину минимум раз в год и не жалеют на это денег. А теперь подумайте, что важнее — транспорт или здоровье. Вот-вот.

РЕКОМЕНДАЦИЯ: Не дают направление к узкому специалисту? Найдите ближайший медицинский центр и запишитесь по телефону. Не экономьте на здоровье, экономические затраты в случае тяжелого заболевания будут намного серьезнее.

5. Медицинская карта

В 99% случаев пациенты приезжают с написанным от руки фолиантом страниц на 200, со скомканными листами А4, разложенными безо всякой системы. В условиях хаоса приемного отделения врачу абсолютно некогда в нем разбираться. Таким образом, ценная информация от прошлых осмотров и госпитализаций может быть проигнорирована.

РЕКОМЕНДАЦИЯ: Приобретите скоросшиватель и пачку файликов. Аккуратно разложите все медицинские документы в хронологическом порядке. Проинформируйте родственников о местоположении этой папки среди вашей документации. Позаботьтесь об организации медицинских документов ваших родственников.

6. А давайте его сюда положим, у нас в районе его никто не будет лечить!

Госпитализация в специализированный стационар производится строго по показаниям. В противном случае, пациента будут лечить от той патологии, которой у него нет. В задачи специализированного стационара не входит первичное обследование пациентов и лечение всех имеющихся у него хронических заболеваний. Такого рода «забота» о родственниках — это способ самоуспокоения для тех, кто не удосужился позаботиться о них раньше.

РЕКОМЕНДАЦИЯ: см. пункт 4.

7. Скорая не хочет везти в больницу

Бывает. Если состояние пациента удовлетворительное, у врачей СМП могут возникнуть сомнения. В таком случае могу лишь порекомендовать попробовать попасть на прием к неврологу или пройти магнитно-резонансную томографию (МРТ) в ближайшем центре, где вас смогут принять как можно быстрее (при отсутствии противопоказаний). Квалифицированный невролог проведет более тщательное обследование, чем врач СМП. МРТ головного мозга по стандартной программе способно выявить признаки инсульта в первые часы от начала симптомов.

РЕКОМЕНДАЦИЯ: При отсутствии возможности быстро попасть в приемное отделение стационара (при удовлетворительном состоянии пациента) стоит незамедлительно обратиться за помощью к неврологу и/или пройти МРТ головного мозга для уточнения наличия инсульта.

8. Уход в стационаре

Да, в гос. учреждениях всегда будет нехватка медицинских кадров. Да, один врач ведет 20 пациентов и задерживается допоздна. Да, на отделение на 60 коек в лучшем случае 2-3 медсестры и одна санитарка. И да, никто не будет находиться у постели пациента 24/7 и осуществлять круглосуточный уход по всем законам искусства. Помоют, перевернут и поменяют белье — да. Но уход за тяжелыми пациентами с инсультом с этого только начинается.

Если родственники пациента не озаботятся этим вопросом, то уход будет осуществляться по мере возможности в чисто формальных рамках.

Если родственники пациента остаются с ним, но не осуществляют уход в точном соответствии с рекомендациями лечащего врача — опять же, это лишь способ самоуспокоения. «Ну я же с ним рядом, ночами не сплю!». Не будет толку от этого нахождения рядом, если не посвятить все это время правильному и тщательному уходу.

Ах да, иногда родственники нанимают частную сиделку и считают, что их долг на этом выполнен. Ежедневно наблюдаю за «заботой» подобных работников о пациенте… а потом говорят, что врачи не долечили.

Примеры из жизни: Р - родственники, С - сиделка, Я - Я

а)Р: А можно дать ему воды?

Я: Можно, только усадите его вертикально. *ухожу на 30 секунд*

Прихожу — поит пациента лежа.

б)Я: У пациента нарушено глотание, не кормить и не поить через рот.

С: Хорошо. *я ухожу за назогастральным зондом на 5 минут*

Прихожу — кормит пюрешкой через рот.

Я: Зачем?!

С: Ну он сказал, что голодный.

В общем, вы поняли. И такое через день.

РЕКОМЕНДАЦИЯ: Осуществляйте качественный уход за пациентом в соответствии с рекомендациями лечащего врача. В случае найма сиделки — убедитесь в ее квалификации, составьте официальный договор об оказании услуг. Не надо строить из себя заботливого родственника, надо им быть.

9. Реабилитация

Как уже отмечено, в течение двух лет при должной реабилитации у пациента есть шанс восстановить часть утерянных функций. Для этого эта реабилитация должна проводиться непрерывно, регулярно и под присмотром врача соответствующей специализации. Государственные учреждения принимают пациентов с реабилитационным потенциалом на пару недель несколько раз в год. В остальное время необходимо заниматься регулярно в соответствии с полученными рекомендациями либо самостоятельно, либо в частном порядке.

Более того, пациенты после инсульта склонны к депрессии и апатии. Самостоятельно большинство из них заниматься явно не будет.

РЕКОМЕНДАЦИЯ: Досконально узнайте у лечащего врача о возможности направления в реабилитационный центр за счет фонда обязательного медицинского страхования. В прочее свободное время обеспечьте контроль над выполнением пациентом программы реабилитации под контролем специалиста.

10. Прием препаратов

Жизненная ситуация:

Пациент с повторным инсультом. Привезли родственники на машине. В выписке с прошлой госпитализации назначены пероральные антикоагулянты.

- Антикоагулянты регулярно принимаете?

- Принимал, да бросил, дорогие больно.

Ну машину обслуживать не дорого, а антикоагулянты дорого. Понятно.

РЕКОМЕНДАЦИЯ: В период после выписки из стационара необходимо тщательно соблюдать режим приема препаратов, прописанных врачом, регулярно наблюдаться у невролога, терапевта, кардиолога и прочих специалистов в соответствии с сопутствующими патологиями.

Резюме: Гораздо проще осуществить профилактику инсульта, чем иметь дело с его последствиями. Регулярно посещайте врача, в случае необходимости — по платным услугам. Соблюдайте рекомендации, проходите дообследования вовремя. Аккуратно ведите медицинскую документацию. Позаботьтесь, чтобы то же самое делали ваши пожилые родственники. В случае ухудшения состояния незамедлительно вызывайте скорую помощь. Тщательно ухаживайте за родственниками в стационаре, попросите врача дать вам подробные инструкции об уходе. Обеспечьте непрерывную реабилитацию под контролем специалиста. Соблюдайте данные при выписке рекомендации.

Мое уважение тем, кто дочитал до конца. Заботьтесь о себе и ближних. Если остались темы для дискуссий или интересующие вопросы — постараюсь удовлетворить ваше любопытство в комментариях.

Всем не болеть и мирного неба.