Раз­мыш­ле­ния о ме­ди­цин­ской ста­ти­сти­ке. Часть 1. (про­дол­же­ние об­суж­де­ния ста­тьи «Вся прав­да о вреде ку­ре­ния»)

По­сколь­ку, как по­ка­за­ло преды­ду­щие об­суж­де­ния, боль­шин­ство на­ро­да прак­ти­че­ски не зна­ко­мо с тем, что такое ме­ди­цин­ская ста­ти­сти­ка, сна­ча­ла про­ве­ду неко­то­рый лик­без. Те, кто в теме, эту ста­тью могут про­пу­стить, осталь­ным очень ре­ко­мен­дую про­чи­тать, воз­мож­но, часть во­про­сов от­па­дёт сразу. Раз­бор тех ста­ти­сти­че­ских дан­ных, ко­то­рые я при­во­дил в пер­вой ста­тье, будет в сле­ду­ю­щем ма­те­ри­а­ле.

Ма­лень­кая прось­ба к чи­та­ю­щим дан­ный ма­те­ри­ал: перед тем, как всту­пать в об­суж­де­ние здесь, прось­ба схо­дить сюда, вни­ма­тель­но про­чи­тать (и, же­ла­тель­но, по­нять) что там на­пи­са­но, осо­бен­но в по­след­ней трети и толь­ко после этого пи­сать ком­мен­та­рии.

Лик­без

Не буду углуб­лять­ся в опре­де­ле­ния и опи­са­ния, думаю, они мало кому ин­те­рес­ны, дам толь­ко несколь­ко ос­нов­ных по­ня­тий, ко­то­рые по­мо­гут разо­брать­ся с тем, о чем я буду пи­сать даль­ше.

Сна­ча­ла общие ос­но­вы. Боль­шин­ство по­ка­за­те­лей, о ко­то­рых далее пой­дёт речь, в про­стом чис­ло­вом вы­ра­же­нии мало о чем го­во­рят.

Ма­лень­кий при­мер: у нас есть 500 слу­ча­ев за­бо­ле­ва­ния грип­пом. Много это или мало? Нужно ли бить в набат, объ­яв­лять об эпи­де­мии грип­па и при­ни­мать сроч­ные меры? Или можно си­деть на попе ровно, не дёр­га­ясь по этому по­во­ду?

Если эти 500 слу­ча­ев при­шлись за неде­лю на го­ро­док с на­се­ле­ни­ем в пару тысяч че­ло­век, то несо­мнен­но. А если за год? Уже весь­ма со­мни­тель­но. А за ту же неде­лю, но на ме­га­по­лис типа Ека­те­рин­бур­га или Пско­ва? Да на­пле­вать, обыч­ный уро­вень за­бо­ле­ва­е­мо­сти грип­пом.

Имен­но по­это­му прак­ти­че­ски все по­ка­за­те­ли берут за опре­де­лён­ный пе­ри­од вре­ме­ни (ми­ни­мум месяц, чаще квар­тал, обыч­но год) и при­во­дят к со­от­вет­ствию с тем на­се­ле­ни­ем, где они за­ре­ги­стри­ро­ва­ны, то есть вы­счи­ты­ва­ют про­цент­ную долю. При этом при­ня­то нетру­до­спо­соб­ность вы­счи­ты­вать на 100, за­бо­ле­ва­е­мость и смерт­ность на 1.000 на­се­ле­ния, или на 100.000, если этого са­мо­го на­се­ле­ния много.

Де­ла­ет­ся это все по очень про­стой фор­му­ле: ко­ли­че­ствен­ный по­ка­за­тель умно­жа­ет­ся на 100 (1.000 или 100.000) и де­лит­ся на на­се­ле­ние.

По­ка­за­те­ли для срав­не­ния берут толь­ко за один и тот же пе­ри­од вре­ме­ни. На­при­мер, по тому же грип­пу: если мы хотим по­смот­реть се­зон­ность за­бо­ле­ва­ния, срав­ни­ва­ем между собой раз­ные квар­та­лы од­но­го года, а если хотим знать, была ли эпи­де­мия – срав­ни­ва­ем между собой пер­вый квар­тал этого года и пер­вый квар­тал преды­ду­ще­го. В этом слу­чае го­до­вой по­ка­за­тель брать не стоит, по­ка­за­тель может раз­ма­зать­ся из-за се­зон­но­сти.

Те­перь прой­дём­ся по неко­то­рым по­ка­за­те­лям.

Смерт­ность – один из самых про­стых и бес­хит­рост­ных по­ка­за­те­лей. По­сколь­ку сама смерть еди­нич­на и без­услов­на, т.е. уме­реть можно толь­ко один раз и на­все­гда (вся­че­ские чу­де­са, вклю­чая ре­ли­ги­оз­ные, пе­ре­се­ле­ние душ и про­чее по­доб­ное не рас­смат­ри­ва­ем), её до­ста­точ­но про­сто за­ре­ги­стри­ро­вать. Ко­ли­че­ство за­ре­ги­стри­ро­ван­ных смер­тей, при­ве­дён­ное к на­се­ле­нию (при­креп­ле­нию для кон­крет­но­го ме­д­учре­жде­ния), и будет по­ка­за­те­лем смерт­но­сти. Дан­ный по­ка­за­тель очень любят вся­че­ские го­су­дар­ствен­ные ор­га­ны. По­че­му? Да по­то­му, что его прак­ти­че­ски невоз­мож­но за­ни­зить (толь­ко за­вы­сить) и очень легко пе­ре­крёст­но про­ве­рить, по­сколь­ку смерть ре­ги­стри­ру­ет­ся в несколь­ких ме­стах.

Неко­то­рые слож­но­сти с этим по­ка­за­те­лем по­яв­ля­ют­ся толь­ко тогда, когда мы на­чи­на­ем за­ни­мать­ся более углуб­лён­ным ана­ли­зом этого по­ка­за­те­ля. С ген­дер­ным ана­ли­зом (рас­пре­де­ле­ни­ем смерт­но­сти по полу) по край­ней мере, у нас в Рос­сии, осо­бых про­блем пока не воз­ни­ка­ет. Хотя, в ихних то­ле­ра­сти­ях, где до­ста­точ­но ши­ро­ко рас­про­стра­не­ны опе­ра­ции по смене пола, могут воз­ник­нуть с этим опре­де­лён­ные про­бле­мы. Ну, на­при­мер, как рас­смат­ри­вать смерть су­ще­ства, по­ме­няв­ше­го пол? По полу, ко­то­рый был при рож­де­нии? Или по полу, с ко­то­рым умер? На мой взгляд, ло­гич­нее было бы вы­де­лить от­дель­ную ка­те­го­рию, в ко­то­рой и учи­ты­вать дан­ных осо­бей. Но у нас, слава богу, такая про­бле­ма пока не стоит.

С воз­раст­ным ана­ли­зом тоже осо­бых про­блем нет. За ис­клю­че­ни­ем толь­ко так на­зы­ва­е­мой мла­ден­че­ской смерт­но­сти, где один день туда-​сюда в воз­расте умер­ше­го ре­бён­ка может по­ме­нять по­ка­за­тель.

До­ста­точ­но се­рьёз­ные про­бле­мы на­чи­на­ют­ся при ана­ли­зе при­чин смерт­но­сти.

На Меж­ду­на­род­ной кон­фе­рен­ции по Ше­сто­му пе­ре­смот­ру МКБ была до­стиг­ну­та до­го­во­рён­ность об ис­поль­зо­ва­нии в пер­вич­ных ста­ти­сти­че­ских раз­ра­бот­ках при­чин смер­ти тер­ми­на «пер­во­на­чаль­ная при­чи­на смер­ти».

 С точки зре­ния предот­вра­ще­ния смер­ти необ­хо­ди­мо пре­рвать цепь бо­лез­нен­ных про­цес­сов или ока­зать на опре­де­лён­ном этапе ме­ди­цин­скую по­мощь. Наи­бо­лее эф­фек­тив­ная мера в рам­ках об­ще­ствен­но­го здра­во­охра­не­ния за­клю­ча­ет­ся в том, чтобы по­ме­шать воз­мож­ной при­чине про­явить своё дей­ствие. С этой целью пер­во­на­чаль­ная при­чина смер­ти была опре­де­ле­на как «бо­лезнь или трав­ма, вы­звав­шая цепь бо­лез­нен­ных про­цес­сов, непо­сред­ствен­но при­вед­ших к смер­ти», или «об­сто­я­тель­ства несчаст­но­го слу­чая или акта на­си­лия, ко­то­рые вы­зва­ли смер­тель­ную трав­му».

Дело в том, что в ста­ти­сти­че­ской об­ра­бот­ке мы не можем ис­поль­зо­вать несколь­ко пер­во­на­чаль­ных при­чин для смер­ти од­но­го лица – по­лу­чит­ся пол­ная ерун­да. Об­ще­при­ня­тый прин­цип: одна смерть – одна при­чи­на. И при опре­де­ле­нии этой самой при­чи­ны в неко­то­рых слу­ча­ях на­чи­на­ют воз­ни­кать слож­но­сти.

В до­воль­но боль­шой части слу­ча­ев (около 60%) с при­чи­ной от­но­си­тель­но все ясно, на­при­мер ин­фаркт мио­кар­да → оста­нов­ка серд­ца → смерть → при­чи­на смер­ти – ин­фаркт мио­кар­да (I21 по МКБ-Х). Или упал кир­пич на го­ло­ву → от­кры­тая черепно-​мозговая трав­ма → оста­нов­ка ды­ха­ния (по­ра­же­ние ды­ха­тель­но­го цен­тра) → смерть → при­чи­на смер­ти – удар бро­шен­ным, ру­ша­щим­ся или па­да­ю­щим пред­ме­том (W20 по МКБ-Х).

Но так про­сто бы­ва­ет да­ле­ко не все­гда. Опишу слу­чай, с ко­то­рым раз­би­рал­ся бук­валь­но вчера. При­хо­дит про­то­кол вскры­тия, в ко­то­ром на­пи­са­но: «Смерть на­сту­пи­ла в ре­зуль­та­те оста­нов­ки серд­ца». Вроде бы все ясно, ста­вим при­чи­ной смер­ти I46 по МКБ (оста­нов­ка серд­ца)?. Ан нет… Чи­та­ем даль­ше: « вслед­ствие ин­ток­си­ка­ции, вы­зван­ной мно­же­ствен­ны­ми гной­ны­ми по­ра­же­ни­я­ми (гной­ный арт­рит пра­во­го пле­че­во­го су­ста­ва, гной­ный остео­ми­е­лит го­лов­ки пра­вой бед­рен­ной кости, гной­ный двух­сто­рон­ний плев­рит)» Опять вроде бы все ясно, те­перь ста­вим при­чи­ной смер­ти A48.3 (Син­дром ток­си­че­ско­го шока). Прав­да при­чи­на смер­ти уез­жа­ет из раз­де­ла «Бо­лез­ни си­сте­мы кро­во­об­ра­ще­ния» в со­вер­шен­но дру­гой раз­дел – «Неко­то­рые ин­фек­ци­он­ные и па­ра­зи­тар­ные бо­лез­ни», но что де­лать? Од­на­ко, фи­гуш­ки, чи­та­ем даль­ше: «на фоне сеп­си­са».Опань­ки! При­чи­ной смер­ти при­дет­ся ста­вить A41.9 (Сеп­ти­це­мия), слава богу, хоть раз­дел оста­ёт­ся тем же. Но тут же воз­ни­ка­ет мысля: «Из­ви­ни­те, но сеп­сис сам по себе бы­ва­ет крайне редко! Надо ис­кать при­чи­ну». Лезем в ис­то­рию бо­лез­ни и видим, что все на­ча­лось на фоне опе­ри­ро­ван­но­го хро­ни­че­ско­го остео­ми­е­ли­та IV плюс­не­вой кости пра­вой стопы. Ага, вот она – при­чи­на смер­ти, остео­ми­е­лит (M86), прав­да опять уез­жа­ем в дру­гой раз­дел – «Бо­лез­ни костно-​мышечной си­сте­мы и со­еди­ни­тель­ной ткани». Ка­жет­ся, что уже конец? А вот и нет, вы­яс­ня­ет­ся, что остео­ми­е­лит воз­ник после ам­пу­та­ции IV паль­ца пра­вой стопы из-за ган­гре­ны, то есть при­чи­на смер­ти уже долж­на зву­чать как «ослож­не­ние хи­рур­ги­че­ско­го вме­ша­тель­ства» (T88) и опять со­вер­шен­но дру­гой раз­дел («Трав­мы, отрав­ле­ния и неко­то­рые дру­гие по­след­ствия воз­дей­ствия внеш­них при­чин»). Ка­жет­ся, все? Да нет, при даль­ней­шем углуб­ле­нии в ис­то­рию ока­зы­ва­ет­ся, что у па­ци­ен­та была «диа­бе­ти­че­ская стопа», на фоне чего и воз­ник­ла ган­гре­на. А это зна­чит, что при­чи­ной смер­ти по­слу­жил де­ком­пен­си­ро­ван­ный са­хар­ный диа­бет II типа (E11) и все это по­се­ля­ет­ся в раз­де­ле «Бо­лез­ни эн­до­крин­ной си­сте­мы»

Ви­ди­те, как все непро­сто? И при этом па­то­ло­го­ана­том оста­но­вил­ся на се­ре­дине це­поч­ки, по­ста­вив при­чи­ной смер­ти A41.9 (Сеп­ти­це­мию), а ле­ча­щий врач, ско­рее всего не желая ду­мать и вни­кать в си­ту­а­цию, с ним со­гла­сил­ся.

На этом этапе очень важна роль врача-​статистика, ко­то­рый пус­ка­ет до­ку­мен­ты в пер­вич­ную об­ра­бот­ку. Если док­тор въед­ли­вый и опыт­ный, а таких, к со­жа­ле­нию, среди врачей-​статистиков немно­го, то в раз­ра­бот­ку уйдёт пра­виль­ная при­чи­на смер­ти. Это в том слу­чае, если на док­то­ра не ока­зы­ва­ет­ся внеш­нее (ад­ми­ни­стра­тив­ное) дав­ле­ние. А то ведь до­воль­но силь­но рас­про­стра­не­на си­ту­а­ция сле­ду­ю­ще­го типа: «У нас что-​то уж очень вы­со­кая смерт­ность от он­ко­ло­ги­че­ских за­бо­ле­ва­ний! Надо умень­шать!». И пре­вра­ща­ют­ся смер­ти от слив­ной пнев­мо­нии у ка­хек­тич­но­го он­ко­ло­ги­че­ско­го боль­но­го в смерть от обыч­ной пнев­мо­нии, а смерть от ра­ко­вой ин­ток­си­ка­ции – в «острую сер­деч­ную смерть». Та­ко­вых при­ме­ров – масса.

По­это­му при ана­ли­зе смерт­но­сти из от­кры­тых (мас­со­вых) ис­точ­ни­ков нужно учи­ты­вать сле­ду­ю­щие фак­то­ры:

1. При­мер­но в 30-40% про­хо­дя­щих слу­ча­ев смер­ти ис­тин­ная при­чи­на смер­ти не на­столь­ко оче­вид­на.
2. Из этих слу­ча­ев – при­мер­но в 60% слу­ча­ев до ис­тин­ной при­чи­ны смер­ти ско­рее всего не до­ко­па­лись.
3. Про­цент при­чин смер­ти, непра­виль­но учтён­ный вслед­ствие ад­ми­ни­стра­тив­но­го дав­ле­ния, во­об­ще учёту и оцен­ке не под­да­ёт­ся.

По этим при­чи­нам ни­ка­ко­го до­ве­рия к пуб­ли­ку­е­мой ста­ти­сти­ке смерт­но­сти у меня, на­при­мер, нет. И вы­ска­зы­ва­ния неко­то­рых офи­ци­аль­ных лиц, типа «У нас в ре­ги­оне на чет­верть сни­зи­лась смерт­ность от сердечно-​сосудистых за­бо­ле­ва­ний!», на фоне того, что общая смерт­ность не из­ме­ни­лась (а то и вы­рос­ла), ни­че­го кроме же­ла­ния де­таль­но разо­брать при­чи­ны смерт­но­сти по дан­но­му ре­ги­о­ну, чтобы вы­яс­нить, в каком раз­де­ле всплы­вут непра­виль­но учтён­ные слу­чаи смер­ти, не вы­зы­ва­ет.

Те­перь пе­рей­дём к сле­ду­ю­ще­му по­ка­за­те­лю.

За­бо­ле­ва­е­мость – это ко­ли­че­ство учтён­ных слу­ча­ев за­бо­ле­ва­ний. Очень слож­ный и крайне лу­ка­вый по­ка­за­тель.

От­ку­да он бе­рёт­ся? Да­вай­те раз­би­рать­ся…

Сна­ча­ла тех­но­ло­гия. В об­ще­до­ступ­ную ста­ти­сти­ку (ту, ко­то­рая да­ёт­ся Рос­ста­том) вхо­дят несколь­ко видов за­бо­ле­ва­е­мо­сти: общая (по дан­ным амбулаторно-​поликлинического звена, форма 12), гос­пи­та­ли­зи­ро­ван­ная (по дан­ным ста­ци­о­на­ров, форма 14), ин­фек­ци­он­ная (по дан­ным Ро­спо­треб­над­зо­ра), про­фес­си­о­наль­ная (по дан­ным Ро­спо­треб­над­зо­ра, форма 24) и неэпи­де­ми­че­ская (по дан­ным дис­пан­се­ров и спе­ци­а­ли­зи­ро­ван­ных служб).

Как видим, ис­точ­ни­ков до­воль­но много, а ин­фор­ма­ция, из них по­сту­па­ю­щая, ча­стич­но пе­ре­се­ка­ет­ся. При­чём в обез­ли­чен­ных от­чё­тах, ко­то­рые фи­гу­ри­ру­ют в Рос­ста­те, разо­брать­ся, какая часть за­бо­ле­ва­е­мо­сти по­да­на несколь­ко раз (два­жды, а то и три­жды/че­ты­ре­жды), невоз­мож­но. Один един­ствен­ный па­ци­ент с един­ствен­ным за­бо­ле­ва­ни­ем может дать свою еди­нич­ку во все че­ты­ре вида от­чё­тов, в ре­зуль­та­те чего мы по­лу­чим цифру в че­ты­ре раза боль­шую, чем есть в ре­аль­но­сти. Это ко­неч­но, край­ний слу­чай, но, если даже и не брать край­но­сти, при­мер­но чет­верть дан­ных дуб­ли­ру­ет­ся в той или иной форме.

По­смот­рим на при­ме­ре общей за­бо­ле­ва­е­мо­сти. Той, ко­то­рую дают по­ли­кли­ни­ки (амбулаторно-​поликлиническое звено). В каж­дой карте ам­бу­ла­тор­но­го боль­но­го име­ет­ся «Лист уточ­нён­ных ди­а­гно­зов». В него вы­но­сят­ся ди­а­гно­зы по окон­ча­нию ле­че­ния слу­чая за­бо­ле­ва­ния у дан­но­го па­ци­ен­та. Как это долж­но про­ис­хо­дить в тео­рии, по­смот­рим на ре­аль­ном при­ме­ре.

К участ­ко­во­му те­ра­пев­ту при­шёл па­ци­ент, жа­лу­ю­щий­ся на боли под ло­жеч­кой после при­ё­ма пищи. Док­тор, осмот­рев па­ци­ен­та, ста­вит пред­ва­ри­тель­ный ди­а­гноз «Га­стрит?», от­прав­ля­ет его на ряд ис­сле­до­ва­ний и на­зна­ча­ет ле­че­ние. Через недель­ку, по­лу­чив ре­зуль­та­ты ис­сле­до­ва­ний, ко­то­рые яс­но­сти в ди­а­гноз не внес­ли, и, видя, что на­зна­чен­ное ле­че­ние па­ци­ен­ту не по­мо­га­ет, док­тор на­прав­ля­ет па­ци­ен­та в ста­ци­о­нар. Там па­ци­ен­та об­сле­ду­ют, ста­вят ди­а­гноз (на­при­мер «яз­вен­ная бо­лезнь две­на­дца­ти­перст­ной кишки в ста­дии обостре­ния»), про­во­дят ле­че­ние и вы­пи­сы­ва­ют па­ци­ен­та под даль­ней­шее на­блю­де­ние участ­ко­во­го те­ра­пев­та. Па­ци­ент (до­пу­стим, что он у нас че­ло­век дис­ци­пли­ни­ро­ван­ный) при­хо­дит к участ­ко­во­му те­ра­пев­ту и тот, по­сколь­ку слу­чай за­бо­ле­ва­ния уже за­кон­чен, де­ла­ет за­пись в «листе уточ­нён­ных ди­а­гно­зов» – «яз­вен­ная бо­лезнь две­на­дца­ти­перст­ной кишки, впер­вые вы­яв­лен­ная».

Что про­ис­хо­дит даль­ше? Док­тор обя­зан на все ди­а­гно­зы, вы­не­сен­ные в «лист уточ­нён­ных ди­а­гно­зов» по­дать «Ста­ти­сти­че­ский талон для ре­ги­стра­ции за­клю­чи­тель­ных (уточ­нён­ных) ди­а­гно­зов» (ф.025-2/у), даль­ше будем его на­зы­вать про­сто «стат­та­лон», или дру­гой ана­ло­гич­ный до­ку­мент, ко­то­рый идёт в даль­ней­шую ста­ти­сти­че­скую об­ра­бот­ку. При этом на ста­та­лоне име­ет­ся от­мет­ка, ко­то­рая ста­вит­ся, если за­бо­ле­ва­ние вы­яв­ле­но впер­вые в жизни. Зачем? Для того, чтобы от­де­лить впер­вые вы­яв­лен­ные за­бо­ле­ва­ния от уже име­ю­щих­ся хро­ни­че­ских. Дело в том, что по пра­ви­лам (су­ще­ству­ет ин­струк­ция, утвер­ждён­ная Мин­здра­вом) док­тор обя­зан при пер­вой явке па­ци­ен­та в ка­лен­дар­ном году (неза­ви­си­мо от при­чи­ны, по ко­то­рой он при­шёл), вы­не­сти в «лист уточ­нён­ных ди­а­гно­зов» все име­ю­щи­е­ся у па­ци­ен­та хро­ни­че­ские за­бо­ле­ва­ния по своей спе­ци­аль­но­сти и, со­от­вет­ствен­но, по­дать на них стат­та­лон. То есть, если па­ци­ент при­дёт к тому же участ­ко­во­му те­ра­пев­ту в ян­ва­ре сле­ду­ю­ще­го года с ОРВИ, то док­тор дол­жен будет по­дать стат­та­лон ещё и на яз­вен­ную бо­лезнь, даже если па­ци­ент жалоб на неё не предъ­яв­ля­ет. Как при этом от­ли­чить обостре­ние име­ю­ще­го­ся хро­ни­че­ско­го за­бо­ле­ва­ния от того же за­бо­ле­ва­ния, но «дрем­лю­ще­го» (не обост­рив­ше­го­ся), ин­струк­ция умал­чи­ва­ет. В своей си­сте­ме учёта мы вышли из дан­ной си­ту­а­ции, до­ба­вив в стат­та­лон рек­ви­зит «Обостре­ние», ко­то­рый вы­став­ля­ет­ся толь­ко в том слу­чае, если па­ци­ент при­шёл с обостре­ни­ем хро­ни­че­ско­го за­бо­ле­ва­ния. В ряде по­ли­кли­ник вы­хо­дят из си­ту­а­ции проще, вы­но­ся в лист «лист уточ­нён­ных ди­а­гно­зов» толь­ко обостре­ния хро­ни­че­ских за­бо­ле­ва­ний, что вообще-​то ис­ка­жа­ет ста­ти­сти­че­скую кар­ти­ну общей за­бо­ле­ва­е­мо­сти.

Об­ра­щаю ваше вни­ма­ние на то, что опи­сан­ный па­ци­ент про­фи­гу­ри­ру­ет в от­чё­тах, при­шед­ших в Рос­стат два­жды – в общей за­бо­ле­ва­е­мо­сти и в гос­пи­та­ли­зи­ро­ван­ной за­бо­ле­ва­е­мо­сти. С дру­гой сто­ро­ны, если наш па­ци­ент недис­пли­ни­ро­ван и в по­ли­кли­ни­ку после ста­ци­о­на­ра не явил­ся, то в общую за­бо­ле­ва­е­мость он во­об­ще не по­па­дёт или по­па­дёт позже, когда по­ка­жет вы­пис­ку из ста­ци­о­на­ра сво­е­му участ­ко­во­му те­ра­пев­ту (если по­ка­жет во­об­ще). Это я не го­во­рю о тех слу­ча­ях, когда па­ци­ент не по­па­да­ет в по­ли­кли­ни­ку, а все дело огра­ни­чи­ва­ет­ся толь­ко ста­ци­о­на­ром. В этом слу­чае в общую за­бо­ле­ва­е­мость он во­об­ще не по­па­да­ет, толь­ко в гос­пи­та­ли­зи­ро­ван­ную. Как Рос­стат вы­хо­дит из дан­но­го по­ло­же­ния – не пред­став­ляю. Думаю, что никак, тупо сводя все предо­став­лен­ные ста­ти­сти­че­ские от­чё­ты и на­де­ясь, что дуб­ли­ро­ван­ная ин­фор­ма­ция урав­но­ве­сит­ся неучтён­ной. Имен­но по­это­му об­ще­до­ступ­ная ста­ти­сти­ка у меня до­ве­рия и не вы­зы­ва­ет.

Те­перь да­вай­те рас­смот­рим виды за­бо­ле­ва­е­мо­сти, о ко­то­рых мы будем го­во­рить в даль­ней­шем, и, ко­то­рые фи­гу­ри­ру­ют (или не фи­гу­ри­ру­ют), в от­кры­той ста­ти­сти­ке.

Общая за­бо­ле­ва­е­мость – общее ко­ли­че­ство за­ре­ги­стри­ро­ван­ных за­бо­ле­ва­ний. По­ка­за­тель, сам по себе не го­во­ря­щий аб­со­лют­но ни о чем. Вы­со­кая за­бо­ле­ва­е­мость может го­во­рить как о пло­хом здо­ро­вье учтён­но­го кон­тин­ген­та, так и о том, что кон­тин­гент не слишком-​то и бо­лез­нен­ный, а про­сто ве­дёт­ся хо­ро­ший учёт. Точно так же низ­кая за­бо­ле­ва­е­мость может озна­чать не толь­ко то, что кон­тин­гент здо­ров, но и то, что учёт ве­дёт­ся не слиш­ком тща­тель­но.

Впер­вые воз­ник­шая (вы­яв­лен­ная) за­бо­ле­ва­е­мость – за­бо­ле­ва­е­мость, учтён­ная как «вы­яв­лен­ная впер­вые в жизни». Этим по­ка­за­те­лем «очень любят» опе­ри­ро­вать Рос­стат и офи­ци­аль­ные ор­га­ны. Но этот по­ка­за­тель тоже не слиш­ком по­ка­за­те­лен (ка­лам­бур, од­на­ко), по­то­му как при­мер­но 35% его со­став­ля­ют впер­вые вы­яв­лен­ные хро­ни­че­ские за­бо­ле­ва­ния. Зато обостре­ния име­ю­щих­ся хро­ни­че­ских за­бо­ле­ва­ний здесь не фи­гу­ри­ру­ют. Кроме этого есть опре­де­лён­ные про­бле­мы в учёте впер­вые вы­яв­лен­ных за­бо­ле­ва­ний. Дело в том, что все «ост­рые» за­бо­ле­ва­ния ре­ги­стри­ру­ют­ся каж­дый раз по воз­ник­но­ве­нию как «вы­яв­лен­ные впер­вые в жизни». При этом в обыч­ной прак­ти­ке не слиш­ком хо­ро­шо кон­тро­ли­ру­ет­ся, имеет ли место дей­стви­тель­но «острое» за­бо­ле­ва­ние или «острое» уже пе­ре­шло в хро­ни­че­скую форму с ча­сты­ми обостре­ни­я­ми. На­при­мер, име­ет­ся че­ло­век, ко­то­рый 2-3 раза в год бо­ле­ет ост­рым брон­хи­том. И так 5-6 лет под­ряд. Ду­ма­ю­ще­му врачу будет со­вер­шен­но ясно, что у че­ло­ве­ка име­ет­ся хро­ни­че­ский брон­хит с ча­сты­ми обостре­ни­я­ми и это будет за­фик­си­ро­ва­но в ста­ти­сти­ке. Тогда как «ре­мес­лен­ник» будет тупо про­дол­жать фик­си­ро­вать «ост­рые брон­хи­ты», уве­ли­чи­вая «впер­вые вы­яв­лен­ную» за­бо­ле­ва­е­мость. Слиш­ком мно­гое здесь за­ви­сит от уров­ня учёта в учре­жде­нии и ра­бо­та­ю­щих врачей-​статистиков, спо­соб­ных вы­явить такие «огре­хи».

За­бо­ле­ва­е­мость с ВУТ (вре­мен­ной утра­той тру­до­спо­соб­но­сти) – один из самых объ­ек­тив­ных и точ­ных по­ка­за­те­лей для тру­до­спо­соб­но­го на­се­ле­ния. Дело в том, что вся вре­мен­ная утра­та тру­до­спо­соб­но­сти очень жест­ко кон­тро­ли­ру­ет­ся ФСС и, со­от­вет­ствен­но, в ме­ди­цин­ских учре­жде­ни­ях на ме­стах. Хотя и здесь не об­хо­дит­ся без неко­то­рых хит­ро­стей.

На­при­мер, такой мо­мент. По утвер­жден­ным ин­струк­ци­ям и при­ка­зам Мин­здра­ва и ФСС нетру­до­спо­соб­ность учи­ты­ва­ет­ся как еди­ный слу­чай с пер­во­го дня нетру­до­спо­соб­но­сти до по­след­не­го, не смот­ря на то, сколь­ко в нее вхо­дит боль­нич­ных лист­ков и по каким при­чи­нам они были вы­да­ны. Ис­клю­че­ние со­став­ля­ют де­крет­ные от­пус­ка и боль­нич­ные лист­ки по уходу за ре­бен­ком. По­яс­ню на при­ме­ре. На­при­мер, па­ци­ент по­лу­ча­ет боль­нич­ный ли­сток по ОРВИ, бо­ле­ет, как по­ло­же­но, неде­лю и вы­пи­сы­ва­ет­ся к труду. Но вме­сто того, чтобы выйти на ра­бо­ту, при­хо­дит к нев­ро­ло­гу и по­лу­ча­ет сле­ду­ю­щий боль­нич­ный лист по обостре­нию осте­о­хонд­ро­за. Чест­но бо­ле­ет ещё 10 дней, вы­пи­сы­ва­ет­ся к труду, по до­ро­ге из по­ли­кли­ни­ки па­да­ет на скольз­ком тро­туа­ре, ло­ма­ет ло­дыж­ку и по­лу­ча­ет сле­ду­ю­щий боль­нич­ный лист с пе­ре­ло­мом го­ле­ни на три неде­ли. В учёте это долж­но быть за­фик­си­ро­ва­но как один слу­чай за­бо­ле­ва­ния с ВУТ дли­тель­но­стью 38 дней. Ко­ди­ро­ва­ние при­чи­ны нетру­до­спо­соб­но­сти долж­но про­во­дить­ся по са­мо­му тя­жё­ло­му за­бо­ле­ва­нию, т.е. пе­ре­ло­му го­ле­ни. Но весь­ма часто ле­чеб­но­му учре­жде­нию невы­год­но по ряду при­чин по­ка­зы­вать такую дли­тель­ную нетру­до­спо­соб­ность по пе­ре­ло­му и по­это­му по­ка­зы­ва­ет­ся 3 слу­чая: по ОРВИ (на 7 дней), по осте­о­хонд­ро­зу (на 10 дней) и по пе­ре­ло­му (на 21 день). Здесь мно­гое за­ви­сит от врача-​статистика учре­жде­ния и тща­тель­но­сти учёта. Кста­ти, ФСС в по­след­нее время, весь­ма на­лов­чил­ся вы­лав­ли­вать по­доб­ные слу­чаи в учёте, после чего сле­ду­ют из­ряд­ные штраф­ные санк­ции, так что ко­ли­че­ство по­доб­ных на­ру­ше­ний пошло на спад.

Ну вот и все по ос­нов­ным по­ка­за­те­лям. Лик­без окон­чен.

Про­дол­же­ние раз­го­во­ра в сле­ду­ю­щей ста­тье.